Arviointi karsi vanhan miehen lääkkeitä rajusti

PÄIVITETTY 26.5. Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtii 82-vuotiaalle miehelle, joka sairasti sydämen vajaatoimintaa, eteisvärinää, verenpainetautia ja masennusta. Paino oli noussut neljässä kuukaudessa seitsemän kiloa. 

Tapasin herran sairaalan kirurgisella osastolla, jonne hän oli päätynyt kaatumisen ja siitä seuranneen lonkkamurtuman vuoksi.

Hän kertoi huimauksen ja kaatuilun vaivanneen jo pidempään. Kipuja oli ollut jo ennen kaatumista.

Osastojakson aikana hänellä esiintyi toisinaan sekavuutta, johon oli aloitettu haloperidolilääkitys.

Hengästymiseen oli aloitettu kolme eri lääkettä. 

Ratkaisu

Lääkityslistalta löytyi useita kliinisesti merkittäviä, D-luokan yhteisvaikutuksia.

Silmiinpistävin yhteisvaikutus liittyi kipulääke ketoprofeeniin ja verenohennuslääke varfariiniin, jotka yhdessä nostavat verenvuotoriskiä.

Lisäksi masennuslääke sitalopraamin ja haloperidolin yhteiskäyttö voi vaikuttaa sydämen sähköiseen toimintaan ja haloperidoli heikentää yhdistelmäkipulääkkeen sisältämän kodeiinin tehoa.

C-luokan yhteisvaikutukset liittyivät nesteenpoistolääke spirinolaktoniin, joka yhdessä verenpainelääke ramipriilin kanssa saattaa altistaa veren korkealle kaliumpitoisuudelle.

Spirinolaktoni saattaa toisaalta nostaa sydänlääke digoksiinin pitoisuutta ja altistaa sen haitoille.

Lääkityslistalta löytyi myös hälyttävä määrä lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa muita haittariskejä: verenvuotoja, antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden kuormaa, ortostatsimia eli ylösnousemiseen liittyvää äkillistä verenpaineen
laskua, ummetusta ja vaikutusta sydämen sähköiseen toimintaan.

Lääkemuutoksille oli siis selkeä tarve.

Lääkkeistä päädyttiin lopettamaan ketoprofeeni.

Kipulääkkeeksi ehdotin buprenorfiinilaastaria, mikäli parasetamoli ei ole riittävä.

Myös haloperidoli lopetettiin. Mainittujen haittojen lisäksi se aiheuttaa tahdosta riippumattomia oireita (esim. vapina, lihasjäykkyys ja liikkeiden hidastuminen), joita olikin ilmennyt osastojakson aikana.

Potilaan hengästyminen johtui todennäköisesti sydämen vajaatoiminnan pahentumisesta. Tähän viittasi lyhyessä ajassa 7 kiloa lisääntynyt paino.

Hengästymiseen ja limaisuuteen oli osastolla aloitettu useita lääkkeitä. Sovittiin, että nämä lääkkeet lopetetaan ennen kotiuttamista, etteivät ne jää vahingossa käyttöön.

Nesteenpoistolääke furosemidin annosta oli nostettu, ja tämä katsottiin tarpeelliseksi.

Matalan verenpaineen sekä huimauksen ja kaatuilun takia verenpainelääkitystä oli syytä pienentää. Bisoprololin annosta laskettiin ja ramipriili poistettiin lääkityslistalta. Myös digoksiinin annosta vähennettiin.

Geriatri päätti myöhemmin lopettaa digoksiinin ja sitalopraamin sekä nostaa mianseriinin annosta.

Seuranta

Kuntouttaminen oli onnistunut, ja herra asusteli edelleen kotona.

Kipulääkitystä oli myöhemmin tehostettu fentanyylilaastarilla, ja nyt kipuja ei esiintynyt.

Lääkkeiden yhteisvaikutuksia ei enää ollut.

Verenpaine oli noussut hyvälle tasolle (145/90).

Koska huimausta esiintyi edelleen, jätettiin omalääkärille arvioitavaksi masennuslääkkeen tarpeellisuus tai mahdollisuus
vaihtaa se vortioksetiiniin.

LÄÄKITYSLISTA

SÄÄNNÖLLISESTI	ENNEN ARVIOTA	MUUTOS
Somac 40 mg, pantopratsoli	1 x 1	Lopetettiin
Ramipril 10 mg, ramipriili	1 x 1	Lopetettiin
Prednisolon 20 mg, prednisoloni	1 x 1	Lopetettiin
Orudis 100 mg, ketoprofeeni	½ x 2	Lopetettiin
Alendronat 70 mg, alendronaatti	1 x vko (ei käytä)	Lopetettiin
Serenase 1 mg, haloperidoli	1 + 1 + 2	Lopetettiin
Sepram 20 mg, sitalopraami	1 x 1	Lopetettiin
Ipramol 0,5/2,5, ibratropium,salbutamoli	1 x 3	Lopetettiin
Erdopect 300 mg, erdosteiini	1 x 2	Lopetettiin
Pegorion, makrogoli	1 x 3	Lopetettiin
Digoxin semi, digoksiini	1 x 1	Lopetettiin annosta vähentäen
Bisoprolol 5 mg, bisoprololi	2 + 1	Vähennettiin 1 + 1
Atorvastatin 20 mg, atorvastatiini	2 x 1	Vähennettiin 1 x 1
Tolvon 10 mg, mianseriini	1 x 1	Lisättiin 30 mg x 1
Matrifen 25 μg, fentanyyli		Uusi lääke
Calcichew D3 Extra, kalsium, D-vitamiini	1 x 2, (ei käytä)	1 x 2
Panadol Forte 1 g, parasetamoli	1 x 3	Tarvittaessa otettavaksi
Levolac, laktuloosi	Tarvittaessa	Säännölliseen käyttöön
Marevan forte 5 mg, varfariini	Erillinen ohje	Ei muutosta
Furesis 40 mg, furosemidi	1 x 2	Ei muutosta
Spirix 25 mg, spirinolaktoni	½ x 1	Ei muutosta
TARVITTAESSA	ENNEN ARVIOTA	MUUTOS
Panacod, parasetamoli ja kodeiini	2 x 3	Lopetettiin
Panadol forte, parasetamoli	1 x 3	Aiemmin säännöllisessä käytössä
Furesis 40 mg, furosemidi	1 x 1	Ei muutosta

PÄIVITETTY 26.5. Nesteenpoistolääke spirinolaktoni yhdessä verenpainelääke ramipriilin kanssa saattaa altistaa veren korkealle, ei alhaiselle, kaliumpitoisuudelle.