Rutiinitarkastuksessa karsiutui kaksi lääkettä
Lääkitys kuntoon 27.04.2020 14:08 MAIJA PIRTTIJÄRVI ISTOCKPHOTO
71-vuotiaan naisen lääkityksestä löytyi lääkehoidon kokonaisarvioinnissa kaksi mahdollisesti kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta.
Kaliumin ja nesteenpoistolääke amiloridin yhteiskäyttö saattaa nostaa kaliumarvoja ja aiheuttaa rytmihäiriöitä. Masennuslääke essitalopraamin pitoisuus elimistössä voi suurentua yhteiskäytössä omepratsolin kanssa.
71-vuotiaan naisen diagnooseina olivat Parkinsonin tauti, eteisvärinä, tyypin 2 diabetes, verenpainetauti, korkea kolesteroli ja lievä masennus. Nainen kertoi lisäksi selittämättömistä jalkakivuista.
Laboratoriotesteissä munuaisten toimintaa kuvaava GFR-arvo 65 ml/min viittasi lievään munuaisten vajaatoimintaan. Natriumarvot olivat hieman suositusten alapuolella, kalium ylärajoilla. Verenpaine ja verensokeri olivat rajojen sisällä.
Nainen asuu yksin kotona. Tytär auttaa päivittäin arkiaskareissa. Kotihoito huolehtii naisen lääkityksestä.
Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtiin asiakkaan siirtyessä annosjakelun piiriin. Arviointi tehtiin yhteistyössä kotisairaanhoitajan ja kotihoidon lääkärin kanssa. Apuna käytettiin potilastietojärjestelmän kirjauksia. Selkeitä lääkkeisiin liittyviä haittoja ei noussut esille, mutta naisella oli huoli lääkkeiden määrästä.
Ratkaisu
Lääkityksestä löytyi kaksi mahdollisesti kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta. Kaliumin ja nesteenpoistolääke amiloridin yhteiskäyttö saattaa nostaa kaliumarvoja ja aiheuttaa rytmihäiriöitä. Yhteiskäyttöä suositellaan vältettävän. Seerumin kaliumtasoa tulee seurata tarkasti, mikäli molempien lääkkeiden käyttöä jatketaan.
Masennuslääke essitalopraamin pitoisuus elimistössä voi suurentua jopa 50-100 prosenttia yhteiskäytössä omepratsolin kanssa. Tämä lisää kliinisesti merkittävää riskiä sydämen QT-ajan pidentymiseen ja kääntyvien kärkien takykardiaan.
Omepratsolille ei löytynyt selkeää käyttötarkoitusta. Koska valmiste oli ollut säännöllisessä käytössä jo useita vuosia, suosittelin käytön lopettamista asteittain parin, kolmen viikon aikana. Mikäli happosalpaajan käyttö osoittautuu välttämättömäksi, omepratsolin tilalle ehdotin pantopratsolia, jolla ei ole yhteisvaikutuksia essitalopraamin kanssa.
Essitalopraami oli aloitettu noin vuosi sitten. Suosittelin lääkkeen vasteen ja annoksen tarkistamista. Essitalopraamin ja nesteenpoistolääke hydroklooritiatsidin yhteiskäyttö laskee seerumin natriumpitoisuuksia.
Suosittelin myös tarkastelemaan gabapentiinin käyttötarkoitusta, annostelua ja hoitovastetta. Mikäli lääke todetaan tarpeelliseksi, sen käyttö tulisi olla säännöllistä.
Huomautin myös, että naisen tarvittaessa käyttämä magnesium yhtäaikaisesti annosteltuna heikentää sekä gabapentiinin että kolesterolilääke rosuvastatiinin tehoa. Magnesiumin ja näiden lääkkeiden annostelun välillä pitää olla vähintään kaksi tuntia.
Seuranta
Lääkäri päätti tauottaa omepratsolin käytön ja se tehtiin hitaasti parin viikon aikana. Oireita ei tullut ja lääke voitiin lopettaa tarpeettomana.
Essitalopraamin käytöstä keskusteltiin naisen kanssa. Yhdessä lääkärin kanssa tehtiin päätös lääkkeen lopettamista, kuitenkin tilannetta tarkoin seuraten.
Gabapentiini siirrettiin säännöllisesti käytettäväksi, hitaasti annosta nostaen. Myös parasetamolin säännöllisestä käytöstä tehtiin suunnitelma jalkakipujen helpottamiseksi. Kotihoitoa opastettiin seuraamaan asiakkaan kiputilannetta.
Magnesiumin käytölle ei löytynyt syytä, joten se lopetettiin kokonaan.
Elektrolyyttitasapainoa seurataan säännöllisesti oikean natrium- ja kaliumtasapainon varmistamiseksi.
Lääkehoidon kokonaisarvioinnin teki farmaseutti Maija Pirttijärvi, LHKA ja osastofarmasia erityispätevyys, Lääkehoidon asiantuntijapalvelut Maija Pirttijärvi.
| SÄÄNNÖLLISESTI | ANNOS ENNEN | MUUTOS |
| Omeprazol Actavis 20mg, omepratsoli | 1 x 1 | lopetettiin |
| Escitalopram Orion 5mg, essitalopraami | 1 x 1 | lopetettiin |
| Gabrion 300mg, gabapentiini | 1 x 1-3 | muutettiin säännölliseksi |
| Diformin Retard 500mg, metformiini | 2 x 2 | ei muutosta |
| Kaleorid 1g, kalium | 1 x 3 | ei muutosta |
| Xarelto 20mg, rivaroksabaani | 1 x 1 | ei muutosta |
| Metohexal 95mg, metoprololi | 1 x 2 | ei muutosta |
| Amlodipin Orion 5mg, amlodipiini | ½ x 1 | ei muutosta |
| Rosuvastatin Orion 10mg, rosuvastatiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| Sinemet 25/100mg, karbidopa/levodopa | 1 x 4 | ei muutosta |
| Solarvit 50mcg, D3-vitamiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| TARVITTAESSA | ||
| Panadol Forte 1 g, parasetamoli | 1 x 1-3 | ei muutosta, mutta suunnitelma käytettäväksi |
Lääkehoidon arviointipalvelut
- Moniammatillisessa lääkehoidon arviointipalvelussa (LHA ja LHKA) ratkotaan erilaisia lääkehoitoon liittyviä ongelmia ja varmistetaan, että asiakkaan lääkitys on tarkoituksenmukainen.
- Aloitteen arviointiin voi tehdä potilas itse tai omainen, hoitaja, lääkäri, farmaseutti tai proviisori.
- Arvioinnin tekee erityiskoulutettu farmasian ammattilainen.
- Päätökset mahdollisista lääkitysmuutoksista tekee aina lääkäri.
