Lääkehoidon kokonaisarviointi paljasti miehen henkeä uhanneen annosteluvirheen

Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtiin hoivakodissa asuvalle 77-vuotiaalle miehelle, jonka jalat oli hiljattain leikattu. Arvioinnin avulla saatiin kiinni vakava, miehen henkeä uhannut lääkityspoikkeama.

Mies oli tullut nopeasti huomattavasti väsyneemmäksi ja alkanut torkahdella päivisin. Lisäksi hänellä oli pahoinvointia ja lievää kutinaa.

Ratkaisu

Miehen lääkityslistalla ainoa pahoinvointia, väsymystä ja kutinaa aiheuttava lääke oli oksikodoniliuos, jota hän sai päivittäin leikkauksen jälkeisiin kipuihin.

Hoitajat kertoivat, että mies oli saanut liuosta jo useita viikkoja lähes samalla annoksella, mutta muutos miehen olotilassa oli tapahtunut kahden viime viikon sisällä.

Oksikodoni ei ollut aiemmin aiheuttanut miehelle haittavaikutuksia.

Arvioinnin yhteydessä selvisi, että mies oli alkanut käyttää omatoimisesti meklotsiinitabletteja pahoinvointiin.

Meklotsiini voi väsyttää huomattavasti, varsinkin iäkkäämpää henkilöä, joten päättelin sen olevan väsymyksen taustalla.

Pahoinvoinnin ja kutinan syy jäi epäselväksi. Hoivakodissa arveltiin, että kutinan taustalla olivat miehen kuiva iho ja ilmanvaihtoon tehdyt muutokset.

Toisaalta mies ei itse valittanut kutinaa eikä hänellä ollut esimerkiksi allergia- tai atopiahistoriaa.

Arvelin, että joko oksikodonista oli alkanut ilmetä haittavaikutuksia useiden viikkojen käytön jälkeen tai kyseessä oli joku muu kuin lääkeongelma.

Onneksi miehellä ei ollut pahoja hengitysongelmia, jolloin virhe olisi voinut johtaa hengityslamaan."

Kun keskustelimme miehen lääkityksestä hoivakodissa, kehotin harkitsemaan oksikodoniliuoksen sopivuutta.

Eräs hoitajista mainitsi, että miehen omahoitajan loman aikana lääkeliuosta oli annosteltu erilaisella ruiskulla ja sitä oli hävinnyt pullosta.

Mietin, olisiko oireiden syynä voinut olla annosteluvirhe. Oksikodonin liika-annostelu selittäisi pahoinvoinnin, väsymyksen ja ihon kutinan.

Asiaa tutkittaessa selvisi, että omahoitajaa sijaistanut uusi hoitaja oli vahingossa antanut oksikodoniliuosta kymmenkertaisen annoksen jokaisella annostelukerralla.

Onneksi miehellä ei ollut pahoja hengitysongelmia, jolloin virhe olisi voinut johtaa hengityslamaan.

Seuranta

Arvioinnin avulla saatiin kiinni vakava, miehen henkeä uhannut lääkityspoikkeama. Kun se korjattiin, arvioinnin perusteella ei ollut syytä tehdä muita muutoksia.

Lääkkeiden oikeaan annosteluun kiinnitettiin hoivakodissa tämän jälkeen erityistä huomiota.

Tapauksesta tehtiin lääkityspoikkeamailmoitus, koska oksikodonia oli annosteltu väärin ja lääkkeen kulutusseuranta oli toteutunut puutteellisesti.

Hoivakodissa keskusteltiin tapauksen jälkeen toimintatavoista uusien työntekijöiden perehdytyksessä ja huumausaineiden kulutusseurannan poikkeamissa. 

LÄÄKELISTA

SÄÄNNÖLLISESTI	ENNEN ARVIOTA	MUUTOS
Bisoprolol Actavis 5 mg	1 x 1	Ei muutosta
Divisun 800 IU, D3-vitamiini	1 x 1	"
Furesis 40 mg, furosemidi	1 x 1	"
Furesis 20 mg, furosemidi	1 x 1	"
Panadol Forte 1 g, parasetamoli	1 x 3 kolme kertaa päivässä	"
Ramipril Actavis 2,5 mg, ramipriili	1 x 1 (tauolla)	"
Oxynorm 10mg/ml, oksikodoni	5–10 mg 0-5 kertaa päivässä	"
TARVITTAESSA	ENNEN ARVIOTA	MUUTOS
Ei tarvittaessa otettavia lääkkeitä
Omatoimisesti annosteltu: Postafen 25 mg, meklotsiini	0–2 tablettia päivässä	Lopetettiin

Arvion teki LHKA-erityispätevöitynyt farmaseutti, kliinisen farmasian maisteri, tohtorikoulutettava Niina Laine, Aino ja Eino Lääkehoitopalvelut Oy:stä.