Ilmailu näyttää esimerkkiä

Ilmailun turvallisuuskulttuuri muuttui dramaattisesti Teneriffan tuhoisan, yli 580 ihmistä surmanneen lento-onnettomuuden jälkeen 1977. Terveydenhuollossa muutos on vasta alkamassa.

Terveydenhuollon haittatapahtumiin kuolee Suomessa vielä 700–1 700 ihmistä vuosittain.

Vähintään puolet haittatapahtumista olisi ehkäistävissä turvallisuusriskien paremmalla hallinnalla. Mutta käytännön toteutukset ovat lähteneet hitaasti liikkeelle.

– Terveydenhuoltoon ei tule julkisuuspaineen kautta momenttia muutokseen. Iltapäivälehtiin päätyvät, yksittäiset tapaukset siitä, miten joltain on leikattu väärä jalka, jättävät piiloon valtavan massan erityyppisiä, ehkä pienempiä, mutta myös kuolemaan johtavia haittatapahtumia, lentokapteeni, potilasturvallisuuskouluttaja Arto Helovuo sanoo.

Virheitä tehdään
jokaisella lennolla

Helovuota ei hirvitä sanoa, että jokainen lentäjä tekee muutaman virheen jokaisella lennolla, hänkin. Kuitenkin vain harvoin niistä syntyy varsinaista vaaraa.

– Turvallisen lentämisen lähtökohtana on se, että niin kauan kuin ihmiset suunnittelevat, tekevät ja lentävät lentokoneita, virheitä tapahtuu ja niihin pitää varautua. Virheen pitää vain tulla riittävän ajoissa esille, jotta se voidaan korjata ennen kuin siitä aiheutuu varsinaista vaaraa.

Helovuo puhuu vahvasti syyllistämättömän kulttuurin puolesta. Jokainen havaittu ja kerrottu virhe on mahdollisuus kehittää toimintaa, ei merkki tekijän huonommuudesta.

– Virheitä tekee jokainen. Tärkeintä on tunnistaa ne tilanteet, jolloin virheitä syntyy ja muuttaa toimintakulttuuri turvallisemmaksi.

Helovuo pitää outona, ettei lainsäädännöllä ole puututtu esimerkiksi lääkäreiden ylipitkiin päivystysvuoroihin.

– Jokainen tietää, että vuorokauden valvominen vastaa promillen humalaa. Kuka haluaisi tällaisen sydänkirurgin operoivan itseään? Työ- ja lepoaikojen säätely olisi helpoimpia keinoja vaikuttaa turvallisuuteen, hän muistuttaa.

Apteekit
seuraavat virheitä

Apteekit seuraavat reseptintoimituksessa tapahtuvia virheitä erityisen raportointityökalun avulla. Viime vuonna toimituspoikkeamia kirjattiin 4 327. Selvästi yleisin virhe oli väärän vahvuuden toimittaminen asiakkaalle (52%).

Seuraavaksi eniten virheitä tapahtui siinä, että potilaalle toimitettiin lääkkeestä väärä pakkauskoko (12 %). Kokonaan vääriä lääkkeitä oli toimitettu potilaalle 7 prosentissa tapauksia.

Suomen Apteekkariliiton tekemissä selvityksissä on havaittu, että hyvin samanlaiset pakkaukset ja samalta kuulostavat nimet altistavat toimituspoikkeamille.

– Nykyisin saman valmistajan kaikki lääkevalmisteet voivat olla lähes samannäköisiä, Apteekkariliiton asiantuntijaproviisori Tuula Teinilä pahoittelee.

Näistä johtuvia toimituspoikkeamia voitaisiin vähentää merkittävästi muun muassa pakkausteknisillä keinoilla, Teinilä muistuttaa.

INKERI HALONEN

Lue Arto Helovuon haastattelu kokonaisuudessaan sekä tutkimustulokset apteekkien toimituspoikkeamista tällä viikolla ilmestyvästä Apteekkarilehdestä.