Huolena väsymys ja verenvuodot

80-vuotias, levinnyttä rintasyöpää sairastava nainen kärsi väsymyksestä, kivuista ja verenvuodoista.

Potilas on 80-vuotias nainen. Hänellä on krooninen eteisvärinä, korkea verenpaine, levinnyt rintasyöpä ja glaukooma. Hänellä oli vuonna 2019 jalassa verenpurkauma, johon liittyi verenpaineen romahdus sekä sydämen ja munuaisten vajaatoiminta.

Verenpaine (145/61 mmHg) on hieman suositusten yläpuolella. Munuaisten toimintaa kuvaava GFR-arvo (62,42 ml/min/1,73m2) viittaa lievään munuaisten vajaatoimintaan. Viitearvojen ulkopuolella ovat myös kihtiin viittaava uraattiarvo (422 migromol/l) ja sydämen vajaatoiminnan seurannassa käytettävä P-ProBNP-arvo (579 ng/l).

Veren punasolujen hemoglobiinimäärää kuvaava E-MCHC- arvo ja verihiutaleiden määrää kuvaava B-Trom ovat hieman viitearvojen alapuolella.

Rouva asuu kotonaan miehensä kanssa, ja tytär asuu naapurissa. Omaiset olivat haastattelutilanteessa mukana.

Kotisairaanhoitaja käy joka aamu jakamassa päivän lääkkeet ja jumppauttamassa potilasta. Potilas liikkuu sisällä rollaattorin avulla.

Ongelma

Rouvalla diagnosoitiin levinnyt rintasyöpä kesällä 2019. HER2-positiiviseen syöpään on aloitettu tehoava täsmähoito.

Kivun lievitykseen on määrätty pitkävaikutteinen oksikodoni 10 milligrammaa aamulla ja 20 milligrammaa illalla, sekä tarvittaessa lisäkipulääkkeeksi lyhytvaikutteinen oksikodoni. Rouva kertoi, että lyhytvaikutteinen oksikodoni väsyttää, eikä auta kipuihin. Sen sijaan parasetamoli tuntuu tehoavan särkyihin.

Kohonneisiin uraattiarvoihin oli aiemmin kokeiltu allopurinolia, mutta se oli jouduttu lopettamaan ihottuman takia.

Eteisvärinän hoitoon määrätyn enoksapariinin annosta oli jo aiemmin laskettu kaatumisesta aiheutuneen verenvuodon ja edellisenä jouluna tapahtuneen suolistoverenvuodon takia.

Omaiset toivat esille huolensa verenvuotoriskistä ja muistin heikkenemisestä. Kotoa löytyi myös muutamia lääkkeitä, esimerkiksi oksatsepaami, joita ei mainittu potilaan lääkelistalla.

Ratkaisu

Päättelin, että rouvan väsymys johtuu vahvoista oksikodonikipulääkkeistä ja oksatsepaamista, jota hän on käyttänyt myös kotona, vaikka se oli tarkoitettu vain sairaalassa otettavaksi lääkkeeksi.

Lääkärin päätöksellä oksatsepaami lopetettiin, koska se lisää kaatumisriskiä, heikentää syvää unta ja huonontaa muistia. Lopetus tehtiin hitaasti, koska lääke oli ollut käytössä jo melko pitkään. Myös lyhytvaikutteinen oksikodoni lopetettiin ja parasetamoli lisättiin säännölliseksi lääkkeeksi annoksella 1 gramma aamuin illoin.

Potilaalle oli määrätty aiemmin prednisolonilääkitys nilkan nivelkipuun. Ehdotin lääkkeen lopettamista, koska nilkka ei ollut enää kipeä ja kortisoni lisää verenvuotoriskiä. Lääkäri päätyi lopettamaan käytön asteittain, ensin puolittamalla annoksen viikon ajaksi.

Furosemidi ei ole ensisijainen verenpainelääke kihtipotilaalla, sillä se lisää uraatin eli virtsahapon kertymistä elimistöön. Syöpälääkäri piti nesteenpoistolääkettä kuitenkin tärkeänä sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Furosemidi päädyttiin lopettamaan, mutta samalla verenpainelääke enalapriili vaihdettiin yhdistelmävalmisteeseen, jossa on losartaani ja nesteenpoistolääke hydroklooritiatsidi.

Korostin, että, seerumin kaliumpitoisuutta tulee seurata tarkkaan käytettäessä kaliumvalmistetta losartaanin kanssa. Yhteiskäytössä on vaarana, että kaliumpitoisuus nousee liian korkeaksi.

Seuranta

Potilas ja omaiset olivat tyytyväisiä arviointiin ja sen pohjalta tehtyihin lääkitysmuutoksiin.

Muutoksista saatu hyöty potilaalle saadaan selville seurannassa, joka toteutetaan puoli vuotta arvioinnin jälkeen.

SÄÄNNÖLLISESTI	ANNOS ENNEN	MUUTOS
Prednisoloni 5 mg	1 x 1	Lopetus
Furosemidi 20 mg	1 x 1	Lopetus
Enalapriili 5 mg	1 x 1	Lopetus
Losartaani/hydroklooritiatsidi 50/12,5 mg	1 x 1	Aloitus
Pantopratsoli 40 mg	1 x 1	Ehdotettu lopetusta
Kaliumkloridi 1 g	1 x 1	Ehdotettu lopetusta
Bisoprololi 2,5 mg	1 x 1	Ei muutosta
Oksikodoni 10 mg depottabl.	1 x 1	Ei muutosta
Oksikodoni 20 mg depottabl.	1 x 1	Ei muutosta
Latanoprosti silmätipat	1-2 tippaa iltaisin	Ei muutosta
Pertutsumabi 420 mg inf.	3 viikon välein	Ei muutosta
Trastutsumabi 500 mg inf.	3 viikon välein	Ei muutosta
Denosumabi 120 mg inj	4 viikon välein	Ei muutosta
Letrotsoli 2,5 mg	1 x 1	Ei muutosta
Enoksapariini 60 mg inj.	1 x 2	Ei muutosta
Magnesium 250 mg	1 x 1	Ei muutosta
Kalsium+ D3 500mg/10mikrog	1 x 2	Ei muutosta
TARVITTAESSA
Oksatsepaami 15 mg	½-1 x 1-2	Lopetus
Oksikodoni 5 mg	1 x 1-6	Lopetus
Parasetamoli 1 g	1 x 1	Säännöllisesti 1 x 2
Makrogoli annosjauhe 12 g	½-1 pss/vrk	Ei muutosta
Seretide Evohaler	satunnaisesti	Ei muutosta

Lääkehoidon arviointipalvelut

• Moniammatillisessa lääkehoidon arviointipalvelussa (LHA ja LHKA) ratkotaan erilaisia lääkehoitoon liittyviä ongelmia ja varmistetaan, että asiakkaan lääkitys on tarkoituksenmukainen.
• Aloitteen arviointiin voi tehdä potilas itse tai omainen, hoitaja, lääkäri, farmaseutti tai proviisori.
• Arvioinnin tekee erityiskoulutettu farmasian ammattilainen.
• Päätökset mahdollisista lääkitysmuutoksista tekee aina lääkäri.

Arvion teki Satu Muhonen (LHKA-erityispätevyys), osastofarmaseutti, HUS-apteekki.