Valta vaihtuu Virossa vähitellen

Viron apteekit siirtyivät keväällä lääketukuilta proviisoriomistukseen. Uudistuksen alla tukut uhkasivat apteekkikadolla ja lääkkeiden hintojen nousulla. Uhkakuvat eivät toteutuneet, mutta vielä ei ole nähty myöskään suuria parannuksia. Tukut käyttävät yhä valtaa apteekkien taustalla, kun tuoreet apteekkarit totuttelevat uuteen rooliinsa.

Viron kiistelty apteekkiuudistus tuli voimaan reilut puoli vuotta sitten huhtikuun ensimmäisenä päivänä, keskellä kiihkeintä koronakriisiä.

Se oli tavallaan onnenpotku, sanoo Viron proviisoriyhdistyksen toiminnanjohtaja Karin Alamaa-Aas, joka on ollut näkyvä uudistuksen kannattaja.

– Ilman koronavirusta apteekkiuudistuksesta olisi taatusti taisteltu enemmän mediassa. Nyt kaikilla oli paljon suurempia asioita mietittävänä, ja uudistus tuli voimaan siinä sivussa, Alamaa-Aas kertoo.

Uudistuksen tarkoituksena oli vähentää lääketukkujen valtaa Viron apteekkimarkkinoilla. Kolme suurinta lääketukkua omisti yli puolet Viron apteekeista. Ne siis hallitsivat sekä lääkkeiden tukkujakelua että niiden vähittäismyyntiä. Tätä vertikaalista integraatiota Virossa haluttiin suitsia, sillä tukkujen katsottiin liiaksi sanelevan apteekkien toimintaa.

Uudistuksessa lääketukuilta kiellettiin apteekkien pääomistaminen. Uudistuksen myötä kaikkien apteekkien täytyy olla vähintään 51-prosenttisesti proviisorin omistuksessa.

Ajatuksena oli, että riippumattomat proviisorit kilpailisivat keskenään markkinoilla, minkä taas ajateltiin johtavan lääkkeiden hintojen laskuun ja parempaan, potilaslähtöiseen palveluun apteekeissa.

Ei tullut joukkokatoa

Tie apteekkiuudistukseen oli pitkä ja kivinen. Uudistuksesta sovittiin jo vuonna 2014. Lääketukuille annettiin viiden vuoden siirtymäaika, jonka aikana niiden oli tarkoitus myydä tai siirtää apteekkinsa proviisorien omistukseen. Mitään ei kuitenkaan tapahtunut.

Viimeisen vuoden aikana uudistuksen vastustajat tekivät kaikkensa kaataakseen uudistuksen. He muun muassa maalasivat uhkakuvia, joiden mukaan uudistuksen jälkeen puolet Viron apteekeista joutuisi sulkemaan ovensa, ihmiset jäisivät ilman lääkkeitä ja lääkkeiden hinnat nousisivat.

Kun uudistuksesta on kulunut puoli vuotta, mikään uhkakuvista ei toteutunut, toteaa Viron sosiaaliministeri Tanel Kiik sähköpostihaastattelussa. Viime hetkellä tukut myivät tai siirsivät apteekkinsa niissä työskennelleiden proviisorien käsiin. Aiemmin lääketukkujen palkollisina työskennelleistä proviisoreista tuli apteekinomistajia ja yrittäjiä.

– Apteekkien joukkokatoa ei tapahtunut, vaikka meitä sillä toistuvasti uhkailtiin. Viime talvena ja keväällä monet ennustivat palveluiden laadun ja saatavuuden heikentymistä ja apteekkien katoamista. Tosiasiassa palvelua on saatavilla myös pienemmillä paikkakunnilla, eikä uudistus ole vähentänyt lääkkeiden saatavuutta, Kiik sanoo.

Karin Alamaa-Aas arvioi, että tavallinen kansalainen tuskin huomaa mitään muutosta arjessaan.

Apteekkien nimet ja logot ovat samat kuin ennen. Samat työntekijät jatkavat töitään entisissä apteekeissaan. Apteekkeja toimii lähes sama määrä kuin ennenkin, lokakuun alussa vain 19 vähemmän kuin ennen uudistusta.

Ainoa konkreettinen muutos on se, että paperilla kaikki apteekit ovat nyt proviisoreiden enemmistöomistuksessa. Se ei vielä takaa riippumattomuutta tukuista, Alamaa-Aas sanoo.

– Lääketukuilla on yhä vaikutusvaltaa apteekkeihin. Jotkut apteekit ovat hyvin tiiviisti kytköksissä edellisiin omistajiinsa. Ottaa aikansa, ennen kuin proviisorit uskaltavat tehdä omia päätöksiään.

Ennen uudistusta sen vastustajat maalasivat uhkakuvia, joiden mukaan uudistuksen jälkeen puolet Viron apteekeista joutuisi sulkemaan ovensa, ihmiset jäisivät ilman lääkkeitä ja lääkkeiden hinnat nousisivat. Uhkakuvat eivät ole toteutuneet.

Vielä ei kannata arvioida tuloksia

Lääketukut omistavat yhä franchise-ketjut, kuten Apotheka- ja Benu-apteekit, joiden alla monet apteekit yhä toimivat. Lisäksi lääketukut omistavat tiloja, joissa apteekit toimivat. Apteekkarit siis maksavat yhä vuokraa lääketukuille.

Monissa apteekeissa asiat jatkuvat kuten ennen uudistusta. Kilpailu markkinoilla ei ole lisääntynyt. Julkisessa keskustelussa onkin arvioitu, että käytännön tasolla mikään ei ole muuttunut eikä uudistus ole saavuttanut todellista päämääräänsä.

Kiikin mukaan vielä ei ole oikea aika tehdä johtopäätöksiä uudistuksen onnistumisesta.

– Vain puoli vuotta uudistuksen jälkeen on liian aikaista arvioida sen tuloksia, etenkin kun iso osa ajasta on kulunut koronaviruspandemian ensimmäisen aallon alla, sosiaaliministeri Kiik sanoo.

Viron Kilpailuviraston mukaan proviisorit eivät vielä ole halutulla tavalla itsenäisiä. Kilpailuviraston tuoreen selvityksen mukaan lääketukuilla ei ole suoraa valtaa proviisoriomisteisiin apteekkeihin, mutta ketjuapteekit ovat silti yhä hyvin voimakkaasti kytköksissä lääketukkuihin eli entisiin omistajiinsa.

Toiminta ei Kilpailuviraston mukaan ole laitonta, mutta se ei käytännössä ole myöskään linjassa uudistuksen tavoitteiden kanssa.

– Me emme tiedä, millaisia sopimuksia franchise-ketjut tekevät apteekkien tai lääketehtaiden kanssa. Tunnen kuitenkin proviisoreja, jotka eivät halunneet allekirjoittaa franchise-sopimusta, koska se vaikutti heidän mielestään liian sitovalta, Alamaa-Aas sanoo.

Tukut sanelevat yhä toimintatavat

Proviisoreiden itsenäistyminen ei tapahdu hetkessä, Alamaa-Aas muistuttaa. Kyse on monelle suuresta muutoksesta. Hän sanoo ymmärtävänsä, että jotkut proviisorit ovat vielä hämmentyneitä kaiken jäljiltä. Voi olla vaikeaa tuntea omakseen apteekkia, jossa on työskennellyt vuosikausia jonkun toisen alaisuudessa.

Myös Viron Lääkeviraston johtaja Kristin Raudsepp arvioi Viron yleisradioyhtiö ERR:n haastattelussa, että epävarmoille proviisoreille oli helpompaa jäädä tuttujen franchise-ketjujen alle.

Sinänsä franchise-ketjuun kuulumisessa ei ole mitään epäselvää tai laitonta. Proviisorilla on oikeus koska tahansa irtisanoa franchise-sopimus tai päättää olla osallistumatta esimerkiksi ketjun kampanjoihin. Kysymys on enemmänkin siitä, haluavatko tai uskaltavatko proviisorit tehdä itsenäisiä päätöksiä.

– Tällä hetkellä tukut vielä sanelevat miten asiat tehdään. Meidän täytyy vapauttaa proviisorit tukkujen vaikutusvallasta. Sosiaaliministeriö, Lääkevirasto ja Kilpailuvirasto tunnistavat kyllä nämä ongelmat ja kehittävät ratkaisuja siihen, Alamaa-Aas sanoo.

Viron proviisoriyhdistyksen toiminnanjohtaja Karin Alamaa-Aas arvioi, että tavallinen kansalainen tuskin huomaa apteekkiuudistusta arjessaan.

Lakia ei voi muuttaa jatkuvasti

Tekemistä siis riittää vielä. Sosiaaliministeri Kiikin mukaan Viron hallitus on sitoutunut uudistuksen pitkäjänteiseen läpiviemiseen.

– Työ jatkuu. Emme ole koskaan naiivisti olettaneet, että parlamentin vuonna 2014 käynnistämä apteekkiuudistus pystyisi kerralla ratkaisemaan kaikki vuosikymmenten aikana kehittyneet pullonkaulat.

Kiikin mukaan ministeriössä laaditaan nyt pidemmän aikavälin suunnitelmaa lääkepolitiikalle sekä muotoillaan uudelleen strategisia päämääriä uudistukselle. Selvitys on tarkoitus saattaa hallituksen hyväksyttäväksi ensi vuoden aikana.

– Toisaalta on olennaista luoda olosuhteet, jotka helpottavat uusien lääkkeiden tuloa Viron markkinoille ja aktiivisesti osoittaa lääkeyhtiöille, että valtio on niistä kiinnostunut. Toisaalta hintapolitiikassa täytyy ottaa huomioon potilaiden tarpeet ja kansanterveydelliset päämäärät. On tärkeää löytää tasapaino lääkealan toimijoiden kaupallisten intressien ja kansanterveyden suojelemisen tavoitteiden välillä, Kiik sanoo.

Tehtävä ei ole yksinkertainen, sillä Virossa on vielä epäselvyyksiä siitä, mitkä asiat kuuluvat minkäkin viranomaisen tontille. Lääkevirasto valvoo terveyteen liittyviä seikkoja, kun taas Kilpailuvirasto valvoo, että toiminta on lainmukaista. Lääkkeiden hintapolitiikkaan liittyvät seikat ovat harmaalla alueella, Kiik sanoi aiemmin ERR:n haastattelussa.

Kilpailuvirasto on alusta alkaen ollut kriittinen apteekkiuudistusta kohtaan. Viraston valvontayksikön johtaja Juhan Põldroos sanoo ERR:n haastattelussa, että lainsäädännöstä puuttuu kunnollisia työkaluja apteekkarien itsenäisyyden arvioimiseksi. Tällä hetkellä Põldroosin mukaan on selvää, että lääketukuilla on paljon valtaa proviisoreiden yli, vaikka ne toimivatkin lain puitteissa.

Jotkut ovat puhuneet lain muuttamisesta. Proviisoriyhdistyksen Alamaa-Aasin mukaan uudistuslaki tarvitsisi kenties pientä hienosäätöä, mutta jatkuva lain muuttaminen ei luo luottamusta apteekkarien joukossa.

– Jos muutamme lakia jatkuvasti, ihmiset eivät luota siihen, eivätkä siten uskalla ottaa isoja, itsenäisiä askelia. Proviisorit tarvitsevat turvallisuuden tunnetta, jotta he uskaltavat johtaa itse itseään.

Lisää läpinäkyvyyttä

Seuraavaksi sosiaaliministeriön ja virastojen tulisi pureutua lääketukkujen ja lääkevalmistajien välisiin kytköksiin, Alamaa-Aas sanoo. Ne ovat tahoja, jotka määrittelevät lääkkeiden hinnat. Toistaiseksi hinnat eivät ole laskeneet, pikemminkin joissakin tapauksissa jopa nousseet hieman.

– Kukaan ei tiedä, millaisia sopimuksia lääkevalmistajien ja tukkujen välillä on solmittu. Se on kuitenkin valmistaja, joka määrittelee lääkkeen hinnan, ei apteekkari, Alamaa-Aas sanoo.

Apteekkikulttuuri muuttuu, kun proviisorit alkavat ajatella kuten riippumattomat apteekinomistajat. Mutta se ei tapahdu hetkessä.

Kilpailuviraston syyskuun alussa antaman selvityksen mukaan lääkkeiden myyntihinnat eivät ole läpinäkyviä, sillä lääketehtaat myyvät lääkkeitä tiettyyn hintaan mutta saattavat korvata osan hinnasta takaisin tukulle. Tämä luo epäsuhtaa markkinoille.

Sosiaaliministeri Kiik sanoo hintapolitiikkaan puuttumisen olevan myös valtion intressissä.

– Tämä tilanne vahingoittaa potilaita ja kuluttaa valtion terveysvakuutusbudjettia. Tämä tarkoittaa, että valtio ja yhteiskunta maksavat lääkkeistä enemmän kuin niiden pitäisi, ja valitettavasti tämä raha ei mene useampien potilaiden hoitamiseen tai innovatiivisempien lääkkeiden ostamiseen. Näihin asioihin on selkeästi puututtava viranomaisten välisellä yhteistyöllä, Kiik sanoo.

– Yksi toimintasuunnitelma on siis lisätä lääkkeiden toimitusketjun ja lääkkeiden hinnoitteluun liittyvien seikkojen läpinäkyvyyttä.

Muutoksia tukkukentällä

Joitakin muutoksia Viron apteekkialalla on viimeisen puolen vuoden aikana nähty.

Uudistusta vastustanut Viron apteekkien yhdistys, joka edustaa ketjuapteekkeja ja tukkuja, muutti nimensä Viron proviisoriapteekkien yhdistykseksi ja sai uuden toiminnanjohtajan. Edellinen toiminnanjohtaja Timo Danilov siirtyi Viron suurimman lääketukun Magnum Medicalin palvelukseen.

Uusi toiminnanjohtaja Ly Rootslane siirtyi järjestön johtoon Magnum Medicalin omistaman Apotheka-apteekkiketjun palvelukehitysjohtajan paikalta.

Yksi suurista lääketukuista, Apteekide Koostöö Hulgimüük (AKH), ilmoitti syyskuussa yllättäen lopettavansa toimintansa marraskuun alusta lukien.

AKH:n omistaja Aivar Linnamäe on vaikutusvaltaisen virolaisen pääomasijoittaja Margus Linnamäen veli. Margus Linnamäe omistaa lääketukku Magnum Medicalin, jonka hallussa on noin kolmasosa Viron lääkemarkkinoista. AKH:lla taas oli noin viidesosa markkinoista.

Virossa on epäilty jo pitkään, että todellisuudessa AKH oli vain Magnum Medicalin tapa välttää markkinaosuutensa kasvamista liian isoksi. AKH:n välittämät lääkkeet eivät tule lääketehtailta vaan Magnum Medicalilta. Lisäksi AKH:lla ei ole omia varastotiloja, vaan Magnum Medical tarjoaa sekä tilat että asiakaspalvelun AKH:n toiminnalle, kertoo virolainen iltapäivälehti Õhtuleht.

Vaikutti siis siltä, että tukkujen välillä ei ole todellista kilpailua. Alkusyksystä sosiaaliministeriö määräsi Kilpailuvirastoa penkomaan AKH:n ja Magnum Medicalin talousasioita tarkistaakseen, käyttävätkö firmat asemaansa väärin. Lain mukaan yhtiö on hallitsevassa asemassa yhteiskunnassa, mikäli sillä on hallussaan yli 40 prosenttia markkinoista.

Magnum Medicalin ja AKH:n hallussa oli yhteensä yli puolet virolaisista lääkemarkkinoista, mikä olisi tehnyt niistä yhdessä hallitsevan toimijan. Hallitsevaa toimijaa sitovat erilaiset säännöt kuin pienempiä toimijoita.

Pian sosiaaliministeriön ilmoituksen jälkeen AKH ilmoitti asiakkailleen lopettavansa toimintansa. Magnum Medical taas ilmoitti täyttävänsä AKH:n jättämän aukon markkinoilla.

– Näyttää siltä, että Apteekide Koostöö Hulgimüük oli pelkkä nimi, ei mitään muuta, Alamaa-Aas sanoo.

Silti Kilpailuvirasto vastasi lokakuun alussa sosiaaliministeriölle, että se ei aio tutkia yhtiöiden välisiä suhteita, sillä AKH on ilmoittanut alasajostaan.

Kulttuuri ei muutu hetkessä

Tukkukaupassa puhaltavat muutenkin uudet tuulet. Vain hetki ennen AKH:n vetäytymisilmoitusta Virossa levisi isoja uutisia: laivayhtiö Tallink perusti uuden Farmatar-nimisen lääketukun. Tukun johtajaksi on nimetty Jaana Pütsepp. Pütsepp on toiminut aiemmin suomalaisen Yliopiston Apteekin Viron-haaran johtajana.

Proviisoriyhdistyksen Alamaa-Aasin mukaan uusien lääketukkujen ilmaantuminen on myönteinen uutinen.

– Odotamme paljon Tallinkin lääketukulta. Tarvitsemme uusia tukkuja kilpailun lisäämiseksi. Tallink on siihen varmasti tarpeeksi suuri toimija.

Lopulta uudistuksen onnistuminen on kuitenkin apteekkareiden käsissä, Alamaa-Aas sanoo. Heillä on nyt mahdollisuus itse päättää, millaisiin sopimuksiin he suostuvat.

Tulevaisuudessa Alamaa-Aas toivoo, että proviisorit ryhtyvät yhdessä kehittämään palveluja potilaslähtöisempään suuntaan. Se voisi tarkoittaa tiiviimpää yhteistyötä perhelääkäreiden kanssa ja uusien ideoiden tuomista apteekkialalle Virossa.

– Apteekkikulttuuri muuttuu, kun proviisorit alkavat ajatella kuten riippumattomat apteekinomistajat. Mutta se ei tapahdu hetkessä, Alamaa-Aas sanoo.