Teitkö virheen?

PERINTEISESTI meidät terveydenhuollon ammattilaiset on opetettu toimimaan niin, ettei virheitä tapahdu. Ja jos virhe on tapahtunut, tärkeää on ollut syyllisen etsiminen. Täydelliseen virheettömyyteen ei kuitenkaan kykene meistä kukaan.

Terveydenhuollon ammattilaisilla on vielä paljon oppimista ilmailualasta, jota on jo pitkään pidetty turvallisuuden edelläkävijänä.

Ilmailussa ymmärretään ja hyväksytään se tosiasia, että ihmisille tapahtuu virheitä, vaikka he tekevät työnsä huolellisesti ja tarkkaavaisesti. Syyllistämisen ja virheettömyyteen pyrkimisen sijaan siellä on rakennettu erilaisia suojamekanismeja, joiden avulla virheet havaitaan niin ajoissa, että mahdolliset vaarat ehditään estämään. Suojamekanismeina toimivat esimerkiksi erilaiset varmistusrutiinit ja tarkistuskäytännöt. Turvaa luodaan myös automatiikalla. Keskeistä on myös saumaton yhteistyö eri toimijoiden kanssa.

Yhteistyöllä on merkitystä myös terveydenhuollossa. Kun lääkäri määrää potilaalle lääkettä, apteekissa farmaseutti tai proviisori toimii yhtenä suojamekanismina prosessissa, jonka tavoitteena on potilaan onnistunut lääkehoito.

Apteekeissa kerättiin keväällä tietoa viiden päivän ajan resepteistä havaituista epäselvyyksistä ja virheistä. Reseptipoikkeamatutkimuksen tuloksista kerrotaan lisää tällä viikolla ilmestyvässä Apteekkarilehdessä.

Tutkimuksessakin käytetyn raportointityökalun avulla apteekeilla on mahdollisuus kerätä tietoa myös paikallista käyttöä varten. Tiedon keruu tai seuranta ei kuitenkaan sinällään edesauta turvallisuutta. Apteekkien ja terveydenhuollon kannattaa yhdessä sopia paikallinen toimintamalli, jotta lääkkeen määräämiseen osallistuvat saavat tätä arvokasta tietoa käyttöönsä. Syyllistämisen sijaan on syytä kehittää toimintatapoja avoimessa ja hyvässä yhteishengessä hyväksyen sen, että virheet ovat mahdollisia itse kullekin.

Me apteekkilaisetkin teemme virheitä. Meidän toimintaamme ei kuitenkaan enää varmista kukaan toinen terveydenhuollon ammattilainen. Siksi myös meidän tulee kehittää omaa toimintaamme niin, että virheiden ja vaaran aiheutumisen mahdollisuudet ovat pienet.

Myös lääkkeen toimittamiseen liittyvien virheiden minimoimisessa seuranta ja raportointi ovat tärkeässä asemassa. Kuten edellä, seuranta toimii vain toiminnan kehittämisen apuvälineenä. Tärkeämpää on se, miten kerättyä tietoa hyödynnetään apteekeissa.

Tuula Teinilä

Kirjoittaja toimii asiantuntijaproviisorina Suomen Apteekkariliitossa.