Mitä soten jälkeen?

Vaikka sote-uudistuksen päälinjoista päästiin keväällä sopuun, moni yksityiskohta kaipaa yhä hiomista. Toimivatko viisi uutta sote-aluetta pelkästään tilaajina vai myös tuottajina? 

Puolitoistatuntinen keskustelu terveydenhuollon rahoituksesta lähestyy loppuaan. Keskustelun vetäjä, Apteekkariliiton toimitusjohtaja Ilkka Oksala, pyytää panelisteilta kommentit vielä yhteen kysymykseen: miten käy tulevaisuudessa Kelan maksamille lääkekorvauksille.

Ensimmäisenä vastaa keskustan kansanedustaja Annika Saarikko, joka kiirehtii tilaisuudesta suoraan eduskuntaan.

– Lääkekorvauksia on nirhitty tällä vaalikaudella säästökohteena kaikkein eniten. Lääkekorvausuudistus tulee olemaan erittäin hyvä paljon lääkkeitä käyttäville. On realistista ajatella, että Kela maksaa lääkekorvauksia vielä viiden vuoden kuluttuakin. Mutta jos lääkekorvaukset ovat jatkuva säästökohde, pitää pohtia koko järjestelmän mielekkyyttä.

Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen liittää lääkekorvaukset laajemmin terveydenhuollon monikanavarahoitukseen. Ongelmana ovat rajapintakysymykset, kuten se, että ympärivuorokautisessa avohoidossa oleva ikäihminen maksaa lääkehoitonsa itse, vaikka sairaalahoidossa kustannuksista vastaa julkinen terveydenhuolto.

– Palvelurakenneuudistus vanhuspalveluissa johtaa siihen, että avohoidossa ollaan kotona myös varsin huonokuntoisina. Terminaalivaiheen vanhus tai syöpäpotilas voisi saada kalliit hoidot ilman kotisairaalahoitopäätöstä korvattuina kotiinsa samalla tavalla kuin sairaalahoitoon viety potilas, hän ehdottaa.

Myös Elinkeinoelämän keskusliiton asiantuntijalääkäri Jan Schugk pitää tulossa olevaa lääkekorvausjärjestelmän muutosta oikean suuntaisena.

– Siinä on edelleen Tuulan mainitsema mahdollisuus osaoptimointiin sen perusteella, missä potilaan hoito annetaan. Tämä pitää saada hallintaan, mutta en osaa sanoa, millä mekanismilla. Lääkekorvaukset ja kohtuullisen hyvin toimiva lääkehuolto eivät ole ensimmäisiä asioita, joita lähtisin muuttamaan.

Hän uskoo sairausvakuutusjärjestelmän lääkekorvausten säilyvän nykyisellään vielä pitkään.

– Olennaista on se, ettei hinnasta muodostu yksilölle kynnystä käyttää vaikuttavaa lääkettä tarkoituksenmukaisesti. Iso ongelma on myös se, että ihmiset ottavat lääkkeensä miten sattuu tai jättävät ne kokonaan ottamatta. Se vasta on tuhlausta, koska yhteiskunta investoi sairausvakuutuskorvauksiin paljon.

Haatainen nyökkää. Hänestä lääkehoidon kokonaisvaikutuksista pitäisi tehdä kustannushyötyvertailua.

– Lääkehuolto täytyy säilyttää laadukkaana, sillä lääkehoidolla on tiivis yhteys myös kuntoutuksen onnistumiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn.

Sote-ratkaisun onnistuminen yllätti

Kaikki keskustelijat kertovat hämmästyneensä siitä, että hallitus- ja oppositiopuolueet pääsivät keväällä sopuun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksesta.

Annika Saarikko pitää puoluerajat ylittävää sopimusta hyvänä, sillä se parantaa ennustettavuutta poliittisessa päätöksenteossa. Myös mahdollisuus aitoon integraatioon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä myös sosiaalipuolen ja terveydenhuollon välillä kasvaa.

Nykyisen hallituksen uudistustyö tulee saamaan jatkoa ensi vaalikaudella, sillä riippumatta seuraavien vaalien tuloksesta hallitus muodostetaan sotesta päättäneiden puolueiden varaan.

Sote-uudistuksessa Suomeen muodostetaan viisi sote-aluetta, mutta ratkaisematta on vielä niiden tarkempi rooli. Ovatko ne puhtaasti tilaaja–järjestäjä-organisaatioita, jotka eivät tuota palveluita tai omista palveluiden tuotantokapasiteettia?

Keskustelijoiden mielestä palvelut tulee järjestää juuri näin. Sote-alueet tilaavat tarvitsemansa palvelut yksityisiltä palveluntuottajilta ja kunnilta, jotka omistavat tuotantolaitoksia suoraan tai esimerkiksi kuntayhtymien kautta.

– Näen tässä suunnattomasti mahdollisuuksia, jos paikallistason osaaminen ja arjen tuntemus säilytetään kunnissa, mutta sote-alue allokoi resursseja ja huolehtii laajemmin kansalaisten hyvinvoinnista, Tuula Haatainen sanoo.

Jan Schugkin mielestä sote-mallilla on mahdollisuus onnistua keskitetyssä valtakunnan tason ohjauksessa. Hänestä olennaista on tuottaa palvelut mahdollisimman tehokkaasti ja laadukkaasti.

– On selvää, että kunnat ja kuntayhtymät tulevat säilymään suurina palveluntuottajina, sote-uudistuksen tarkoitus ei ole tilaisuus yksityistää koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa.

Schugk pitää tärkeänä, että tilaaja ja tuottaja erotetaan toisistaan. Näin ei vahingossakaan synny kiusausta käyttää omaa tuotantoa silloin, jos se ei ole laadukkainta ja tarkoituksenmukaisinta.

Sote-uudistuksessa ei ole vielä määritelty tarkemmin, miten erilaisten palveluiden kilpailutus käytännössä järjestetään. Keskustelijat arvelevat soten huolehtivan suurista linjoista, joihin kuuluvat esimerkiksi laajat kilpailutukset tietojärjestelmistä. Yksityiskohdista päättäminen voisi jäädä soten alayksiköille, kunnille tai kuntayhtymille tai yksityisille toimijoille. Ne voisivat kilpailuttaa alueellisesti vaikkapa pienen kunnan kotisairaanhoidon lääkejakelun.

– Sote-alue voi ikään kuin tilata rakennuttajalta tietyt laatukriteerit täyttävän kerrostalon haluamaansa paikkaan ja ennalta sovitulla hinnalla. Pääurakoitsija huolehtii, että talo on valmis määräaikaan mennessä, eikä sote-aluetta välttämättä kiinnosta, keitä rakennuttaja on käyttänyt alihankkijoina, kunhan kriteerit täyttyvät, Schugk tiivistää.

Eroon monikanavarahoituksesta

Hallitus asetti keväällä laajapohjaisen työryhmän selvittämän terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamista. Sen tehtävänä on ensi maaliskuuhun mennessä laatia selvitys vaihtoehdoista, joilla voidaan selkiyttää rahoitusta ja poistaa monikanavaisuuden ongelmia, kuten osaoptimointia.

Apteekkarilehden keskustelussa aihe tiivistyy yksityisten lääkäripalkkioiden pohdintaan. Annika Saarikon mielestä yksikanavarahoitukseen voidaan päästä vain lakkauttamalla yksityisen sairaanhoidon käytöstä maksettavat Kela-korvaukset.

– Näin säästyisi vuodessa 300 miljoonaa euroa. Siirtäisin summan osaksi julkisen terveydenhuollon järjestämistä. Yksityisiä toimijoita voidaan edelleen käyttää julkisen terveydenhuollon rinnalla hoitamaan joitain terveydenhuollon palveluita. Mikään ei estä jatkossakin hankkimaan omalla rahalla palvelua yksityiseltä sektorilta.

Tuula Haatainen näkee Saarikon idean toteutuskelpoisena, mutta se vaatisi palvelupuutteiden korjaamista. Hän huomauttaa, että yksityiset terveydenhuoltovakuutukset ovat yleistyneet siksi, ettei julkinen järjestelmä ole kyennyt hoitamaan tehtäväänsä.

– Julkisella puolella voitaisiin keskittää esimerkiksi lasten infektiokierteiden hoito niin, että perheet kokevat saavansa parasta mahdollista hoitoa. Se edellyttää palvelujärjestelmältä trimmaamista. Voitaisiin esimerkiksi antaa terveyskeskuksissa lääkäri-hoitaja-tiimeille valta järjestää työnsä itse niin, että he toimivat tehokkaasti paikkakuntalaisia varten. Tämä toisi työhön myös mielekkyyttä.

Saarikko huomauttaa, että kyse on terveydenhuollon maineesta. Jos lapsi huutaa korvatulehdusta, vanhemmat eivät halua lähteä terveyskeskukseen jonottamaan, vaan saada lapselle hoitoa nopeasti.

Keskustelijoiden mielestä on tärkeää, että ihmiset voivat valita, mistä palvelunsa hankkivat. Tuula Haataisen mielestä valinnanvapaus voisi toimia jo nyt paremmin julkisen terveydenhuollon sisällä.

– Esimerkiksi pääkaupunkiseudulla on iso liuta terveyskeskuksia, mutta minä en pysty sairastuneena kansalaisena näkemään yhdellä klikkauksella sitä, millä terveysasemalla olisi peruutusaika. Tulevaisuudessa mobiililaitteet ja teknologia tulevat muuttamaan ihan varmasti sen, miten ihmisiä hoidetaan.

Annika Saarikon mielestä suurin osa valinnanvapaudesta toteutuu tällä hetkellä niin, että henkilö valitsee käyttää omaa rahaa ja menee hoitoon yksityiselle puolelle.

– Minusta sote-uudistuksen keskeinen motivaatiotekijä on saada ihmiset luottamaan julkiseen palveluun. Vaikka käytämme verorahoista ison osaan terveyspalveluihin, ihmiset äänestävät jaloillaan epäluottamuksesta pitkiin jonoihin ja vaihtuviin lääkäreihin.

Miten käy työterveyshuollon?

Sote-uudistuksen yhteydessä on pohdittu myös sitä, millainen rooli työterveyshuollolla on uudessa järjestelmässä.

Kolmikko jättäisi työterveyshuollon nykyiselleen. Heidän mielestään on täysin hyväksyttävää, jos työnantaja haluaa satsata rahaa henkilöstönsä työkykyyn ja saadakseen keskeisen tuotannontekijänsä nopeammin hoitoon.

– Julkisella puolella ihmiset hoidetaan kiireellisyysjärjestyksessä. Eläkeläisten, työttömien tai lasten sairastaminen ei maksa työnantajalle sairauspoissaolona, mutta hoidon viivästyminen pahentaa heidän vaivaansa ja tuo yhteiskunnalle muita kustannuksia. Terveydenhuollossa pitää tunnustaa hinta myös odotukselle, Haatainen tiivistää.

Hän huomauttaa, että työterveyshuolto on työnantajien ja palkansaajien rahoittama järjestelmä, jonka tulevaisuus pitää turvata.

– Työterveyshuollon sisältöä pitäisi kehittää enemmän ennaltaehkäisevään ja työhyvinvointia kehittävään suuntaan.

Keskustelijoiden mielestä on tärkeää, että myös julkisessa terveydenhuollossa panostetaan sairauksien ennaltaehkäisyyn, koska se säästää kustannuksia.