Malja virheille

LENTOKAPTEENI ja turvallisuuskouluttaja Arto Helovuo kertoo tuoreimmassa Apteekkarilehdessä, että lentäjät tekevät muutaman virheen jokaisella lennolla. Aika dramaattiselta kuulostava heitto Helovuolta.

Totuus toki on, että virheitä tehdään kaikkialla, myös apteekeissa. Sehän on aivan inhimillistä.

Ilmailualalla virheisiin suhtautumisen kulttuurimuutos alkoi 1970-luvun lopulla Teneriffan tuhoisan, lähes 600 henkeä vaatineen onnettomuuden jälkeen. Inhimillisten virheiden kasaantuminen ja niitä seurannut katastrofi herätti koko alan. Ja pitkälle on päästy.

Suomalaisen peliteollisuuden kultakimpaleen Supercellin johtamiskulttuuriin puolestaan kuuluu, että virheistä jopa palkitaan. Toimitusjohtaja Ilkka Paananen on kertonut heidän omituiselta kuulostavasta tavastaan, jossa pieleen menneitä projekteja juhlistetaan yhdessä kuohupulloja poksautellen. Tälle on kuitenkin järkeenkäypä selitys. Tarkoituksena on kannustaa yrittämään ilman, että epäonnistumisen peikko istuu koko ajan olkapäällä.

Supercellin tapauksessa tavoitteena on synnyttää menestystarinoita. Ilmailussa ja terveydenhuollossakin on tavallaan kysymys samasta. Rajusti kärjistäen voisi sanoa, että onhan sekin menetystarina, että asiakkaat pysyvät hengissä.

Vakavasti otettuna kyse on siitä, että esimerkiksi saman lääkkeen eri vahvuudet sijoitetaan varastoissa erilleen toisistaan, jos on vaara, että ne sekoittuvat helposti. Tai vaikutetaan jopa valmistajiin, jotta he kehittäisivät pakkauksista potilasturvallisuuden kannalta parempaan suuntaan. Tällaisia pakkausuudistuksia on alalla nähty.

Vaaratilanteiden ennaltaehkäisy voi onnistua vain, jos virheet tunnustetaan, raportoidaan ja niistä opitaan.

TIINA KUOSA

Kirjoittaja työskentelee viestintäproviisorina Apteekkariliitossa.