Kivut ja harhat vähenivät lääkitysmuutoksilla
Lääkitys kuntoon 16.09.2020 11:28 Johanna Ojala
Rouva kärsi muun lonkka- ja alavatsakivuista sekä harhoista.
Parkinsonin taudista kärsivän rouvan elämänlaatu koheni ja lääkekuorma keveni Lääkehoidon kokonaisarvioinnin jälkeen.
Lääkehoidon kokonaisarviointi tehtiin 70-vuotiaalle osastohoidosta kotiutuvalle rouvalle.
Rouvalla oli erittäin vaikea ja pitkälle edennyt Parkinsonin tauti, johon liittyi runsaasti tilanvaihteluita. Lisäksi hänellä oli eteisvärinää ja nivelrikko molemmissa lonkkanivelissä.
Natrium- ja kaliumarvot olivat viiterajoissa, hemoglobiini ja ferritiini alhaiset, LDL-kolesteroli ja paastoverensokeri hieman koholla. Munuaisten toimintaa kuvaava eGFR-arvo oli 88, mikä viittaa lievään munuaisten vajaatoimintaan.
Ongelma
Rouvan mielestä viime aikoina oli ollut entistä hankalampi kävellä. Oikea lonkka oli leikattu useaan otteeseen ja sitä särki jatkuvsti. Kipuihin hän käytti opioidilaastaria ja -tabletteja, gabapentiinia sekä pitofenoni-metamitsoli yhdistelmätabletteja.
Rouva kärsi myös jatkuvista virtsaamisvaivoista ja alavatsakivuista, joiden taustalla ei ollut elimellistä syytä. Lisäksi hänellä oli tyypillisiä antikolinergisia haittavaikutuksia, ummetusta ja kuivan suun tunnetta. Vaivat ja kivut ahdistivat ja masensivat. Viime aikoina hänellä oli ollut myös harhoja.
Ratkaisu
Lääkehoidon kokonaisarvioinnissa keskityttiin rouvan kipujen ja kävelyongelmien hoitoon.
Suosittelin optimoimaan kipulääkitystä siten, että fentanyylilaastari vaihdettiin pitkävaikutteiseen suun kautta otettavaan oksikodoniin ja sen rinnalle läpilyöntikipuun aloitettiin lyhytvaikutteinen oksikodoni. Myös parasetamoli muutettiin säännölliseksi lääkkeeksi.
Ummetuksen hoitoon aloitettiin laktuloosivalmiste ja kuivaa suuta kostutettiin geelillä.
Risperidoni päädyttiin lopettamaan asteittain, koska yhteiskäytössä duloksetiinin kanssa sen pitoisuus kasvaa ja myös haitat, kuten parkinsonismi, lisääntyvät.
Duloksetiinin vuorokausiannosta laskettiin 90 milligrammasta 60 milligrammaan, jotta antikolinergisia haittoja saataisiin vähennettyä ja sekä verenvuoto- että serotonergiariskiä pienennettyä.
Ahdistukseen käytetyn oksatsepaamin annosta alettiin laskea varovasti tiputtamalla iltapäivän annos pois. Mirtatsapiinin annos puolitettiin rouvan harhaisuuden vuoksi ja rinnalle aloitettiin melatoniini unta tukemaan annoksella 3 milligrammaa iltaisin. Kotiutumisen jälkeen laskettiin tsopiklonin annosta.
Suosittelin lisäksi määrittämään seerumin D-vitamiinipitoisuuden ja harkitsemaan D-vitamiinilisän aloittamista annoksella 10 mikrogrammaa päivässä.
Pyynnöstäni tutkittiin myös kolesteroli- ja hemoglobiiniarvot sekä aloitettiin verenpaineseuranta, jota jatkettiin myös potilaan kotiuduttua.
Jatkoa ajatellen suosittelin myös muistia testaavaa MMSE-testiä ja laajempaa CERAD-testiä muistiongelmien etenemisen havaitsemiseksi.
Seuranta
Lääkemuutosten myötä rouvan kivut helpottivat ja harhat loppuivat, samoin laktuloosin aloittaminen oli helpottanut ummetusta. Oksatsepaamin ja tsopiklonin rauhallista alasajoa jatkettiin kotiutumisen jälkeen. Muistitestit päätettiin toteuttaa, kun potilaan vointi sen sallii.
Arvion teki Johanna Ojala, LHKA-erityispätevyyden omaava kliininen osastofarmaseutti ja lääkehoidon kokonaisarvioinnin asiantuntija Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten sairaala-apteekista.
| SÄÄNNÖLLISESTI | ANNOS ENNNEN | MUUTOS |
| Durogesic 12 µg/h, fentanyyli | vaihto 3 vrk:n välein | lopetettiin |
| Duloxetine 30 mg, duloksetiini | 1 x 1 | lopetettiin |
| Neurontin 600 mg, gabapentiini | 1 x 2 | lopetettiin asteittain |
| Risperidon 0,5 mg, risperidoni | 1 x 1 | lopetettiin asteittain |
| Oksikodoni depot 5 mg | 1 x 1 | aloitettiin |
| Opamox 15 mg, oksatsepaami | 1 x 3 | annosta laskettiin 1 x 2 |
| Mirtazapin Orion 15 mg, mirtatsapiini | 1 x 1 | annosta laskettiin ½ x 1 |
| Imovane 7,5 mg, tsopikloni | 1½ x 1 | annosta laskettiin 1 x 1 |
| Propral 40 mg, propranololi | 1 x 3 | annosta laskettiin 10 mg 1 x 3 |
| Somac 40 mg, pantopratsoli | 1 x 1 | annosta laskettiin, myöhemmin lopetettiin |
| Memantin 10 mg, memantiini | 1½ x 1 | annosta nostettiin 20 mg 1 x1 |
| Xarelto 20 mg, rivaroksabaani | 1 x 1 | ei muutosta |
| Kardopal 100/25mg, karbidopa/levodopa | 2 x 5 | ei muutosta |
| Duloxetine 60 mg, duloksetiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| TARVITTAESSA | ||
| Oxynorm 5 mg, oksikodoni | 1-2 x 1-4 | annosta laskettiin 1 x 3 |
| Litalgin 500/5 mg, pitofenoni/metamitsoli | 1-2 x 3 | annosta laskettiin 1 x 3 |
| Panadol Novum 500 mg, parasetamoli | 1 x 3 | muutettiin säännölliseksi 2 x 3 |
| Madopar Quick 100/25 mg, benseratsidi/levodopa | ½ x 2 | ei muutosta |
